I MILLE PERCHÉ - LA PREVENZIONE - IL CONCETTO DI PREVENZIONE DEI TUMORI

PERCHÉ IL CONCETTO DI PREVENZIONE È RELATIVAMENTE RECENTE?

Una delle più significative acquisizioni dell'informazione medica e della cultura igienico-sanitaria moderne, che si avvalgono dei potenti ed efficaci strumenti di amplificazione divulgativa forniti dai mass media, consiste nella valorizzazione del concetto di prevenzione come principale presidio contro l'insorgenza delle malattie che colpiscono l'uomo con le più elevate percentuali di incidenza e che seguono decorso cronico.
Oltre infatti ad un certo numero di affezioni di straordinaria gravità, come la leucemia acuta del bambino, per le quali vi sono oggi buone speranze di guarigione anche definitiva a condizione che la diagnosi intervenga in fase tempestiva, vi è un ben individuato insieme di malattie che caratterizzano il quadro patologico della società contemporanea - vengono infatti denominate "malattie sociali" o della "civiltà" - e che riconoscono le loro cause scatenanti nelle particolari condizioni ambientali, professionali e comportamentali in cui si svolge la vita dell'uomo.
I tumori, le malattie cardiovascolari, le affezioni croniche dell'apparato respiratorio, l'obesità, il colesterolo ed altre rappresentano le manifestazioni patologiche dominanti proprie del nostro tempo, e costituiscono ormai l'oggetto privilegiato degli studi e delle sperimentazioni condotte dai ricercatori, impegnati in un grande sforzo collettivo da parte del mondo scientifico di individuazione degli agenti patogeni, di perfezionamento degli strumenti e delle tecniche diagnostiche, di formulazione di strategie terapeutiche "mirate" e di sensibilizzazione a tappeto dell'opinione pubblica sulle misure preventive eventualmente adottabili.
Quest'ultimo aspetto si rivela particolarmente importante in relazione a quei tipi di malattie per le quali non si è ancora isolato l'agente responsabile o in cui non si verifica un'espressione sintomatologica costante e inequivocabile, premessa di un'interpretazione diagnostica definitiva. In tali casi, sarà opportuna in primo luogo l'adozione di una serie di misure precauzionali generali, atte a neutralizzare o quantomeno attutire l'azione incrociata di quei fattori ambientali, virus o sostanze cui siamo maggiormente esposti e che sono verosimilmente imputabili di agevolare l'insorgenza di determinate affezioni; e, in secondo luogo, l'attivazione di un meccanismo di autoresponsabilizzazione medico-sanitaria dell'individuo che, una volta informato sulla natura dei "segnali d'allarme" più comuni in taluni quadri patologici, possa decidere autonomamente di sottoporsi ad accertamenti più approfonditi.
Da ciò si deduce l'importanza di incominciare un'opera educativa in questo senso sin dalla più giovane età, facendo in modo di accostare i ragazzi alla realtà dei problemi sanitari con intelligenza ed equilibrio, informandoli sui maggiori fattori di rischio, sui comportamenti più opportuni da assumere ai fini della preservazione della propria integrità fisica, sui principali sintomi di alterazioni in atto nel nostro corpo e tali da richiedere il parere e l'intervento di un medico.
L'aspetto informativo e organizzativo di questo delicatissimo progetto di educazione sanitaria rivolto ai più giovani presuppone la stretta collaborazione di genitori ed insegnanti, famiglie e istituzione scolastica: l'impegno sul fronte della struttura pubblica non può essere disgiunto dallo sforzo di coinvolgimento individuale e di presa di coscienza da parte dei privati. L'obiettivo che ci si propone di perseguire ha infatti un altissimo interesse civile e non può essere raggiunto se non sulla base di un'organica integrazione sul piano operativo di tutte le componenti e categorie sociali. Lo Stato, le forze politiche, la scuola, le famiglie: tutti devono collaborare con gli operatori sanitari per realizzare il progetto rilevantissimo della salute pubblica.
Per questo deve essere radicalmente cambiato l'atteggiamento psicologico della gente verso le malattie: non quello della voluta trascuratezza o dell'accettazione fatalistica, ma bensì una saggia consapevolezza e un'equilibrata fiducia verso gli strumenti diagnostici e terapeutici attualmente disponibili, oltre a una motivata speranza verso le future acquisizioni della ricerca e degli studi in atto.
Già sul piano dell'interpretazione diagnostica si può affermare che il contributo del progresso tecnologico ha portato a dei significativi avanzamenti, con la messa a punto di metodiche esplorative e apparecchiature sofisticatissime di indagine endoscopica che consentono di fornire un quadro illuminante e un responso dettagliatissimo sulle condizioni del paziente. Basti pensare all'applicazione delle tecniche di ecografia, termografia, radiografia, fibre ottiche, tomografia assiale computerizzata, e - addirittura - al sistema nuovissimo della risonanza magnetica che è in grado di elaborare un responso diagnostico illuminante, evitando i rischi connessi alle metodiche cosiddette invasive (radiazioni).
Inoltre, anche sul fronte delle terapie si sono compiuti grandi passi in avanti: è sufficiente citare le più recenti scoperte farmacologiche in relazione alla cura del cancro (le potentissime interleuchine, l'interferone ecc.). Ma, prima ancora di dover ricorrere a queste fasi di accertamento e cura che configurano già il profilarsi di un problema o addirittura la manifestazione conclamata della malattia (ossia la prevenzione secondaria e terziaria, focalizzate rispettivamente l'una sull'indagine diagnostica e la pianificazione terapeutica, e l'altra sulle strategie di controllo e cura di eventuali recidive), sarà preferibile concentrare l'attenzione e gli sforzi sulla prevenzione primaria.
La prevenzione primaria è volta a modificare le nostre scorrette abitudini di vita, i comportamenti sbagliati, l'esposizione incauta e prolungata a fattori, sostanze ed ambienti considerati responsabili dello scatenamento di processi anomali e degenerativi.
In primo luogo è opportuno curare l'alimentazione, evitando gli eccessi, l'abuso di grassi animali cosiddetti saturi e di zuccheri semplici: una campagna capillare in questo senso, soprattutto nelle scuole, potrà raggiungere l'obiettivo di limitare i casi di obesità e diabete (anche precoci), responsabili poi del prodursi di malattie cardiovascolari, colesterolo, arteriosclerosi ecc.
Un ulteriore obiettivo d'azione consiste in una rigorosa e severa campagna antifumo, già da tempo impostata, e rivolta a scoraggiare soprattutto nei più giovani l'instaurarsi di una dipendenza che ha, almeno inizialmente, motivazioni di natura psicologica (legate ai conflitti e ai complessi dell'età puberale) e connotazioni sociali (meccanismi di emulazione comportamentale e di conformismo di gruppo).
Il fumo di sigaretta è infatti riconosciuto come il primo responsabile del carcinoma polmonare, oltre che di affezioni tumorali del cavo orale e di malattie croniche del sistema respiratorio.
Infine un'opportuna sensibilizzazione verso l'indispensabilità di un buon livello di esercizio fisico, è fondamentale ai fini della preservazione della salute e dell'efficienza, garantendo la prevenzione di molte malattie, legate ai danni della vita sedentaria.
Negli ultimi due decenni l'enorme sforzo compiuto dai ricercatori di tutto il mondo per combattere i tumori maligni ha portato alla luce una serie di nuove conoscenze sulla biologia di questa malattia e sulle possibilità di guarirla con successo.
Se da un lato infatti il progresso tecnologico ha messo a disposizione del medico macchine assai sofisticate, in grado di evidenziare con chiarezza anche lesioni molto piccole e quindi ancora aggredibili radicalmente, dall'altro lato le ricerche farmacologiche hanno introdotto nella pratica clinica nuove efficacissime armi, costituite da farmaci altamente nocivi per le cellule tumorali. Se si considera poi come siano stati meglio definiti i ruoli e i tempi delle singole terapie (chirurgia, radioterapia, chemioterapia) nel trattamento della maggior parte delle forme tumorali, si comprende perché tumori estremamente aggressivi che un tempo non lasciavano alcuna speranza di sopravvivenza, possano oggi essere curati definitivamente.
Malattie come la leucemia acuta del bambino e il morbo di Hodgkin erano anni fa inesorabilmente fatali in breve tempo, mentre oggi vengono curate con successo in una buona percentuale di casi; il carcinoma del testicolo portava a morte il 70% dei pazienti che ne erano affetti prima della scoperta di un farmaco che ha drasticamente ridotto la mortalità dovuta a questo tumore; i tumori del corpo e del collo dell'utero, se presi in tempo, possono essere del tutto eradicati con il trattamento chirurgico e radioterapico.

PERCHÉ LA PREVENZIONE È IMPORTANTE?

Nonostante vi siano dunque nuove efficaci armi per vincere la battaglia contro il cancro, ci si è resi conto di quanto sia importante il momento in cui si inizia la terapia in rapporto allo sviluppo del tumore: scoprire una lesione tumorale nei primissimi stadi del suo sviluppo è, ai fini delle possibilità di cura, più importante della scelta di una terapia piuttosto che di un'altra, del farmaco x o di quello y. Le maggiori probabilità di guarigione dipendono pertanto in primo luogo dalla possibilità di diagnosticare precocemente il male, e solo secondariamente da una accurata scelta del tipo di approccio terapeutico migliore per una specifica forma tumorale.
Questo concetto, apparentemente scontato, non è affatto percepito dalla maggioranza delle persone, ancora legate alla vecchia opinione che il cancro, piccolo o grande, diffuso o localizzato, sia sempre inesorabilmente fatale, qualunque sia il momento della sua scoperta. Molti infatti conoscono dall'esperienza personale o dai mezzi di comunicazione quali siano i sintomi e l'evoluzione di molti fra i tumori più comuni, ma pochissimi sono a conoscenza dell'esistenza di misure preventive atte a evitare, dove questo sia possibile, il contatto con l'agente responsabile dell'insorgenza della neoplasia, o perlomeno ad evidenziare, con semplici manovre, alterazioni minime ancora perfettamente curabili.
È proprio sull'importanza delle varie forme di prevenzione che ci soffermeremo, senza dare illusorie speranze o esprimere atteggiamenti eccessivamente ottimistici, ma semplicemente fornendo qualche consiglio pratico e alcune delucidazioni sulle metodiche di prevenzione ritenute valide dalla moderna medicina.
Comprendere l'importanza del saper osservare con attenzione il proprio corpo significa avere dentro di noi un bravo medico sempre a disposizione, pronto ad evidenziare in tempo utile per la cura i primi segnali di una eventuale neoplasia.
Questa nuova ottica, nella quale l'individuo sano non attende passivamente l'insorgere del morbo, ma vigila con competenza il proprio corpo, presuppone tuttavia un atteggiamento meno fatalista nei riguardi della malattia tumorale.
L'errato concetto che il cancro sia sempre mortale deve essere scacciato mediante una conoscenza più approfondita della malattia stessa e delle diverse modalità terapeutiche con cui possiamo combatterla: solo così potremo affrontare con convinzione uno sforzo atto a prevenirne l'insorgenza.
Riteniamo inoltre estremamente utile che anche i ragazzi più giovani si abituino, sotto la guida degli educatori, ad affrontare il problema cancro in una visione meno drammatica, attraverso la graduale spiegazione degli aspetti più noti della malattia e delle metodiche di prevenzione più efficaci, in rapporto naturalmente alla capacità di apprendimento delle singole età.
Da questi piccoli passi compiuti nei primi anni della scuola dell'obbligo potranno in seguito scaturire non solo un atteggiamento «attivo» verso la malattia, utile per la formazione psicologica del nuovo adulto, ma in alcuni casi anche la possibilità di poter salvare una vita, la propria.

PERCHÉ CI SONO TRE TIPI DI PREVENZIONE?

Esistono almeno tre diversi modi mediante i quali è possibile prevenire i danni dovuti alle malattie, comprese quelle tumorali: la prevenzione primaria, secondaria e terziaria.
Una prima elementare riflessione ci suggerisce che eliminando la causa responsabile di una malattia, oppure impedendo ad essa di colpire l'uomo, si eviterebbe la malattia stessa. Questo tipo di prevenzione è detto prevenzione primaria.
Esso implica dunque la esatta conoscenza della sostanza, del germe o della qualsivoglia causa capace di provocare quella determinata affezione morbosa, nonché le modalità mediante le quali la causa stessa è capace di alterare il perfetto funzionamento del nostro organismo.

E' POSSIBILE LA PREVENZIONE PRIMARIA DEI TUMORI?
A questa domanda si può rispondere solo considerando a che punto sono le conoscenze sui meccanismi che determinano l'insorgere di un tumore.
Si sa ad esempio che alcuni virus sono fortemente sospettati di provocare o perlomeno favorire lo sviluppo del carcinoma del collo uterino, come vedremo in seguito, nonché di altri tumori delle alte vie respiratorie e del sistema linfatico; è noto che numerose sostanze chimiche con cui veniamo a contatto quotidianamente sono considerate cancerogene e anche l'effetto a lungo termine di alcuni farmaci non esclude la possibilità di una cancerogenesi. Il danno prodotto dalle radiazioni non ha nemmeno bisogno di essere commentato dopo gli «esperimenti sull'uomo» della bomba atomica o il più recente incidente di Cernobyl, mentre anche la benefica abbronzatura nasconde, se portata a limiti eccessivi, tutto il suo veleno perché può provocare tumori della pelle.
Se aggiungiamo a tutto ciò i pericoli insiti nell'assumere con la dieta potenziali sostanze cancerogene, quali alcool o grassi, ci rendiamo conto di come siano molteplici le cause attualmente note come sicuramente capaci di provocare tumori.
Spesso è però difficile sia quantificare il danno prodotto da ognuna delle sopracitate cause, sia organizzare un sistema efficace per renderci immuni di fronte al loro potenziale danno: questo avviene perché è verosimile che un tumore sia indotto dall'azione simultanea di diversi fattori che si potenziano fra di loro, i quali però fanno talmente parte della vita di ognuno di noi da non poter essere eliminati del tutto.
Probabilmente infatti l'unica difesa nei riguardi di tante minacce esterne sarebbe quella di rifugiarsi a vita nella proverbiale «campana di vetro», il che non è ovviamente proponibile.
In conclusione, parlare di prevenzione primaria dei tumori è possibile solo se si individuano poche sostanze sicuramente responsabili da sole dell'insorgenza di una particolare forma neoplastica e al tempo stesso facilmente eliminabili.
In questa sede pertanto accenneremo soltanto alla prevenzione primaria del carcinoma del polmone, tumore che individua nel fumo di sigaretta la causa principale, e alla prevenzione primaria del carcinoma del grosso intestino (colon), nel quale gioca certamente un ruolo importante il tipo di abitudini alimentari.

LA PREVENZIONE SECONDARIA
La prevenzione secondaria, o diagnosi precoce, ha lo scopo di scoprire la malattia in una fase iniziale del suo sviluppo, laddove sia impossibile, per i motivi accennati in precedenza, evitare i fattori che ne causano l'insorgenza.
Per essere attuabile la diagnosi precoce deve rispondere a determinati requisiti, quali la accettabilità, il basso rischio, il basso costo e la facilità di esecuzione, l'affidabilità e naturalmente l'efficacia in rapporto alle possibilità successive di un intervento terapeutico.
La necessaria presenza di tutte queste caratteristiche spiega perché la prevenzione secondaria possa essere applicata solo a poche forme tumorali, che prenderemo in considerazione, e sia invece improponibile, al momento attuale, per tutti gli altri tumori.
Se ad esempio volessimo fare una prevenzione dei tumori dell'esofago, dovremmo sottoporre la popolazione ad una radiografia del viscere, seguita eventualmente da una esofagoscopia, esame consistente nell'introduzione di uno speciale strumento a fibre ottiche nell'interno dell'esofago. Sarebbe inoltre spesso necessario eseguire piccoli prelievi della parte che riveste l'esofago per osservare le cellule al microscopio.
Un simile tipo di prevenzione non verrebbe certamente accettato di buon grado da moltissimi pazienti, a causa dell'impegno dell'esame broncoscopico e del rischio dovuto alle ripetute indagini radiologiche. I costi sarebbero elevatissimi e in ogni caso mancherebbero personale e apparecchiature sufficienti per soddisfare tutte le richieste.
Una diagnosi precoce dei tumori del cervello e del polmone richiederebbe l'esecuzione di radiografie in tempi molto ravvicinati o talvolta l'esame TAC (Tomografia assiale computerizzata); tuttavia non è proponibile sottoporre tutta la popolazione a questi esami, a causa dell'alto rischio dovuto alle radiazioni, senza contare ancora una volta l'impossibilità pratica di effettuare queste indagini su così larga scala: si finirebbe infatti con l'ostacolare la cura del malato vero, che abbisogna urgentemente di queste prestazioni. Dobbiamo infine dire che purtroppo, in presenza di tumori cerebrali e polmonari, la diagnosi precoce non porterebbe a significativi vantaggi in termini di possibilità di cura.
Nel caso dei tumori della mammella, dell'utero e del colon-retto è invece possibile prospettare metodi di diagnosi precoce, facilmente ed utilmente applicabili a tutta la popolazione.
L'autoesame del seno non costa niente, non è per nulla rischioso, richiede pochi minuti al mese e incide moltissimo sulle possibilità di cura. Non costa niente neppure conoscere quali sono i sintomi iniziali di un tumore dell'utero o del grosso intestino: il Pap test o l'esame del sangue occulto delle feci richiede un minimo di disponibilità da parte del soggetto esaminato, ed è altamente affidabile e utilissimo per permettere eventuali successivi interventi curativi.
Sarà pertanto su questi ultimi tipi di neoplasie che cercheremo di porre l'accento, cercando di mostrare quali sono le metodiche di prevenzione secondaria attualmente efficaci e soprattutto quale è il loro peso sulle possibilità di sopravvivenza.

LA PREVENZIONE TERZIARIA
I pazienti sottoposti a terapie chirurgiche, radianti o farmacologiche per una neoplasia maligna, possono presentare riprese della malattia.
La prevenzione terziaria consiste nell'evidenziare precocemente eventuali recidive tumorali, allo scopo di intraprendere una nuova strategia terapeutica prima del diffondersi della malattia.
A questo scopo è bene che il paziente comprenda l'importanza di uno stretto controllo medico anche in assenza di una sintomatologia specifica e sappia egli stesso riconoscere le avvisaglie di una ripresa tumorale.
Cellula tumorale (a destra) e normale (a sinistra)

Cellula di tumore benigno (a sin.) e maligno (a des.)